一、事故發生經過

經查看事發電梯（共35層34站，地上33層，地下2層）監控視頻，結合電梯運行控制系統數據，還原了事故發生經過：

2025年2月18日20:19:49電梯停靠17層并開門，20:19:52一乘客（死者）進入電梯，20:19:54按壓轎廂內選層按鈕，20:20:00電梯關門到位開始運行，20:20:42 該乘客靠近轎門位置仰頭觀察，20:20:50多次按壓轎廂內選層按鈕，20:20:53 該乘客左手扶轎門，右手再次按壓轎廂內按鈕，此時轎廂頂部有異物飄落，20:20:55轎廂內監控視頻信號中斷，監控視頻黑屏，電梯轎廂高速撞擊井道頂部。

二、事故原因及性質認定

（一）直接原因

電梯制動器鐵芯活動腔體內有遺留的金屬定位銷，電梯在一樓停梯制動器合閘鐵芯釋放時，定位銷軸向端卡阻在兩個制動器鐵芯端面之間，導致制動器雙側鐵芯不能釋放到預設位置，雙側制動閘瓦不能有效貼合到制動輪轂制動面上，制動力不足以制停驅動主機，電梯對重重量大于轎廂重量，在重力作用下，對重下行牽引轎廂向上加速運行，最終導致電梯轎廂高速撞擊井道頂部。

原理如下圖所示：

（二）間接原因

1.昆明申菱電梯服務有限公司對電梯維護保養不到位。①維保人員未按《電梯維護保養規則》（TSG T5002—2017）要求，對事故電梯制動器鐵芯（柱塞）進行清潔、潤滑、檢查，未能發現制動器鐵芯活動腔體內遺留的金屬定位銷。在開展定期自行檢查（2024年9月25日）及年度維保（2024年12月23日）時，未按規范要求對制動器鐵芯（柱塞）進行清潔、潤滑、檢查，直接在《電梯定期自檢報告》及《日常維護保養記錄本》上相應的項目打“√”并簽字確認。②未按產品使用注意事項更換事故電梯制動器減震墊，現場勘驗發現減震墊老化碎裂，阻滯鐵芯柱塞頂桿復位。③事故電梯制動器安裝不規范，2020年3月更換事故電梯制動器，安裝調整不到位，造成鐵芯柱塞頂桿與制動臂頂桿不同心，長期頻繁動作后導致鐵芯磨損產生大量顆粒物堆積。

2.攀西釩鈦檢驗檢測院未嚴格按安全技術規范及其質量管理體系文件要求對事故電梯開展自行檢測¹，對昆明站電梯自行檢測質量管控不到位，2024年10月14日出具的事故電梯檢測報告（編號：PXYTC20241428）結論嚴重失實：①對“使用資料”“制動器”檢測項目未開展實質性檢測，直接判定為“符合”；②對事故電梯檢測中發現的整改項未進行整改確認，即出具檢測合格報告；③在對同德廣場項目事故電梯自行檢測過程中，由1名檢測人員單獨完成電梯檢測工作，但在事故電梯自行檢測報告的檢測人員欄目簽署了2人的名字。

3.云南同德物業服務有限公司電梯安全主體責任不落實。公司特種設備安全管理制度不健全²，未設置特種設備安全管理機構，逐臺落實安全責任人；未配備電梯安全管理負責人和專職安全管理員；未正式任命電梯安全總監和電梯安全員，對管理人員的安全教育和技能培訓不到位；未履行對維保過程和結果進行監督確認的職責；未及時解決電梯維保單位發現的隱患問題。

（三）事故性質

事故調查組認定，云南省昆明市盤龍區“2·18”一般電梯故障事故，屬于特種設備一般責任事故。

三、有關單位存在的主要問題

1.昆明申菱電梯服務有限公司

（1）公司安全主體責任缺失。①公司法定代表人未嚴格履行特種設備安裝（修理）單位安全生產第一責任人職責，落實全員安全生產責任制不到位，沒有組織建立并落實特種設備雙重預防機制。②公司《質量保證手冊》執行不到位，維保質量安全管理混亂，未按規定設立質量安全部。

（2）對維保人員管理缺失，安全教育和技能培訓不到位，維保人員質量安全意識淡漠。①維保人員未按規定對事故電梯制動器鐵芯（柱塞）進行清潔、潤滑、檢查，未能發現并消除電梯事故隱患。②未按產品使用注意事項對維保人員進行培訓³，維保人員一直未更換事故電梯制動器減震墊。③維保人員在維保事故電梯時，明知制動器存在柱塞頂桿與制動臂頂桿不同心問題，既未進行處理，也未書面上報。

（3）質量保證手冊修訂不及時，《質量保證手冊》及相關制度引用失效的規章和安全技術規范。

（4）對維保質量管控不到位。對事故電梯2024年自行檢查及年度維保工作沒有進行有效的監督確認，公司對事故電梯維保人員未按安全技術規范要求進行維保等問題失察失管。

此外，昆明申菱電梯服務有限公司維保過程中發現事故電梯曳引輪磨損，使用單位長期未核實處置，其未按《電梯維護保養規則》的規定向當地特種設備監管部門報告。

2.攀西釩鈦檢驗檢測院

（1）對檢驗檢測工作質量管控不到位。2024年10月14日，在對同德廣場項目的電梯自行檢測過程中，檢測人員1人1組單獨完成事故電梯檢測工作，但在事故電梯自行檢測報告的檢測人員欄目內填寫2人。

（2）質量管理體系文件未得到有效貫徹執行，事故電梯自行檢測報告（編號：PXYTC20241428）結論嚴重失實。①檢測項目“使用資料”，在未現場進行相關資料核實查閱的情況下，直接判定為“符合”。②檢測項目“制動器”，在維保單位未提供制動器鐵芯（柱塞）清潔、潤滑、檢查保養過程的視頻或者照片等見證資料的情況下，直接判定為“符合”。③對事故電梯檢測中發現的整改項未進行整改確認，即出具檢測合格報告。

此外，攀西釩鈦檢驗檢測院還存在對承接的昆明市電梯檢測工作未進行現場監督抽查等問題。

3.云南同德物業服務有限公司

（1）公司特種設備安全主體責任未有效落實。①公司法定代表人未嚴格履行主要負責人安全責任，未實際參與公司日常運營和安全管理。②總經理未嚴格履行安全生產第一責任人職責。③未設置特種設備安全管理機構，逐臺落實安全責任人。④未配備電梯安全管理負責人、專職安全管理員，未正式任命電梯安全總監和電梯安全員，由工程維修中心總監口頭安排，未明確電梯安全總監和安全員工作職責，未逐臺明確負責的電梯安全員。⑤未有效監督電梯維保單位嚴格按照《電梯維護保養規則》等技術規范的要求，對事故電梯進行維護保養。

（2）公司安全管理制度不健全，特種設備安全管理職責未有效落實。①公司雖建立了風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，但未有效落實。②“日管控、周排查、月調度”制度中的“周排查、月調度”建立和執行情況不符合國家市場監督管理總局令第74號《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》（以下簡稱74號令）的規定。③未建立特種設備事故報告和處理制度。

（3）未落實電梯隱患治理工作。未按照公司《電梯安全使用管理方案》的規定，督促、檢查電梯安全使用工作，及時消除事故隱患。①維保單位2023年1月發現事故電梯曳引輪存在磨損，提出更換建議，公司一直未處理⁴；②維保單位2021年12月發現電梯鋼絲繩存在磨損，建議按照國家標準整組更換時，公司僅同意更換1根鋼絲繩。 

四、責任認定及處理建議

（一）建議移送司法機關處理的責任人員

1.李華，昆明申菱電梯服務有限公司同德廣場B區項目電梯駐點維保組長（于2021年9月1日任命），持有《特種設備安全管理和作業人員證》。

2.李峰，攀西釩鈦檢驗檢測院電梯檢驗人員，事故電梯檢測人員，持有《特種設備檢驗檢測人員證書》。建議盤龍區市場監督管理局依法吊銷其從業資格。

（二）給予行政處罰的責任人員

1.李學云，昆明申菱電梯服務有限公司法定代表人，董事長。建議盤龍區市場監督管理局依法對其給予行政處罰。

2.李國慶，昆明申菱電梯服務有限公司維保部負責人，兼任同德廣場項目負責人，持有《特種設備安全管理和作業人員證》。建議盤龍區市場監督管理局依法吊銷其從業資格。

3.張俊，昆明申菱電梯服務有限公司同德廣場B區維保人員，持有《特種設備安全管理和作業人員證》。建議盤龍區市場監督管理局依法吊銷其從業資格。

4.李子敬，攀西釩鈦檢驗檢測院院長。建議盤龍區市場監督管理局依法對其給予行政處罰。

5.萬明輝，攀西釩鈦檢驗檢測院質量負責人，持有《特種設備檢驗檢測人員證書》。建議盤龍區市場監督管理局依法吊銷其從業資格并處罰款。

6.仲攀宇，攀西釩鈦檢驗檢測院檢驗責任師，事故電梯報告審核人員，持有《特種設備檢驗檢測人員證書》。建議盤龍區市場監督管理局依法吊銷其從業資格并處罰款。

7.李杰，云南同德物業服務有限公司法定代表人。建議盤龍區市場監督管理局依法對其給予行政處罰。

8.唐勇，云南同德物業服務有限公司總經理。建議盤龍區市場監督管理局依法對其給予行政處罰。

9.林華，云南同德物業服務有限公司中央B區工程維修員，持有《特種設備安全管理和作業人員證》。建議盤龍區市場監督管理局依法吊銷其從業資格。

（三）其他責任人員處理建議

徐擁軍，昆明申菱電梯服務有限公司副總經理、質量保證工程師及質量安全總監；張遠琴，攀西釩鈦檢驗檢測院科學技術部部長，在2023年9月至2025年1月期間同時主持質量部工作；姚春雄，云南同德物業服務有限公司工程維修中心總監；陳云斌，云南同德物業服務有限公司中央B區工程維修主管。

以上人員違反所在單位內部管理規定，建議所在單位按照規定進行處理，將處理情況報昆明市市場監督管理局。

（四）相關單位責任認定和處理建議

1.昆明申菱電梯服務有限公司是事故電梯的維護保養單位，對此次事故負有主要責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條的規定⁵，建議盤龍區市場監督管理局依法對其給予行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒。

2.攀西釩鈦檢驗檢測院是事故電梯的自行檢測機構，對此次事故負有主要責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條的規定，建議盤龍區市場監督管理局依法對其給予行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒。

3.云南同德物業服務有限公司是事故電梯的使用單位，對此次事故負有主要責任，依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條的規定，建議盤龍區市場監督管理局依法對其給予行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒。