2013年12月27日14時許，安鄉縣下漁口鎮竹林鞭炮廠15號封口餅中轉工房發生較大煙花爆炸事故，導致4人死亡，直接經濟損失223萬元。

事故發生后，市委市政府領導高度重視，市委書記王群和市長周德睿立即就做好事故救援、善后處理和調查處理工作作出了重要批示；副市長、市公安局長胡丘陵帶領相關人員迅速趕赴現場，指導事故搶險救援及善后處理工作。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，12月28日，經市政府批準并成立了由市安監局牽頭，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會和安鄉縣政府等單位組成的安鄉縣下漁口鎮竹林鞭炮廠“12·27”較大煙花爆炸事故調查組，由市安監局副局長黃明中擔任事故調查組組長，安鄉縣人民政府副縣長黃淳、市紀委監察局執法監察室主任張愛國為副組長，同時，邀請市人民檢察院派員參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故的原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

安鄉縣竹林鞭炮廠：個人獨資企業，位于常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村，由陳云初建于20世紀90年代，幾經轉讓，2012年12月26日，楊四寶接手，2013年5月28日，竹林鞭炮廠法人代表正式變更為楊四寶?，F廠區占地面積25畝，設計生產能力2萬箱/年，年產值約500萬元，企業生產員工約70人。安全生產許可證號：(湘)YH安許證字〔2013〕020716，有效期限：2012年12月5日至2015年12月4日。許可范圍：爆竹類（C級）。工商許可證號：430721000006081，2012年5月參加年檢，組織機構代碼70735837。證照均在有效期內。

經查：（1）楊四寶接手竹林鞭炮廠后，聘請謝福志、鄧志剛為企業管理人員，建立了安全生產組織機構，完善了應急救援預案和安全管理制度，但楊四寶長期在外，未履行崗位生產安全責任，廠安全生產負責人謝福志未取得上崗資格證。（2）楊四寶為了迎合市場需求，擅自更換企業生產設備及工房改擴建、改變工房用途，指使員工違反安全生產操作流程帶藥插引。

（二）有關人員基本情況

1、賀金南，女，45歲，身份證號：430721196809147005，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮保安村3006號，竹林鞭炮廠插引工，事發時在15號封口餅中轉工房從事插引作業，事故中死亡。

2、鄧軍，女，43歲，身份證號：43072119701202252，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村03021號，竹林鞭炮廠插引工，事發時在15號封口餅中轉工房從事插引作業，事故中死亡。

3、王明紅，女，41歲，身份證號：430721197210282563，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村05006號，竹林鞭炮廠插引工，事發時在15號封口餅中轉工房從事插引作業，事故中死亡。

4、陳愛珍，女，44歲，身份證號：430721196901122548，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村06019號，竹林鞭炮廠插引工，事發時在15號封口餅中轉工房從事插引作業，事故中死亡。

（三）有關監管部門的安全監管情況

1、下漁口鎮政府應正確履行安全生產監管工作職責，成立并領導安全生產委員會的安全生產監管工作。

經調查發現：該鎮2013年度沒有組織政府、安監、公安、工商等部門相關人員對安全生產業務知識進行學習培訓，對安全生產工藝流程等關鍵環節不熟悉、不了解。該鎮在每月對轄區內企業進行例行安全檢查時，未能及時發現竹林鞭炮廠違反工藝流程操作、超量儲存等問題隱患，對該廠安全生產管理人員無證上崗等問題也未采取有效措施進行處理。

2、安鄉縣安監局應對本行政區域內安全生產實施綜合監督管理，指導、協調、檢查和督促下一級人民政府以及同級有關部門的安全生產工作，負責煙花爆竹行業安全生產行政許可和監督管理工作；牽頭、協調煙花爆竹行業的生產安全事故應急救援工作等。

經調查發現：安鄉縣安監局2013年初制定了行政執法計劃，并多次對竹林鞭炮廠進行了執法檢查，但對一些問題隱患糾正不及時、不徹底。2013年4月12日，安鄉縣安監局副局長蹇重新、煙花股股長唐志強在對竹林鞭炮廠開展計劃執法檢查時，發現了該廠部分管理人員、特種作業人員無證上崗的問題，且下達了《現場整改意見書》，但在2013年6月10日的整改復查過程中，未對謝福志等人無證上崗問題依法進行處理，導致該廠無證上崗問題直至事故發生時一直存在。2013年7月、8月期間，縣安監局在檢查中發現該廠存在改變工房用途、超量存儲等行為，檢查人員雖然現場做出了整改決定，但未采取有效措施督促企業落實到位，直至事故發生。楊四寶接手竹林鞭炮廠后，陸續添置更換了煙花爆竹生產機械設備，未向安全生產監督管理部門報告。2013年7月至8月期間，楊四寶在未向縣安監局申報和審批的情況下，擅自新建黃泥庫1間、結鞭工房2間、儲存倉庫1間。2013年9月初，竹林鞭炮廠完成改擴建工程后，鄧志剛向縣安監局蹇重新、唐志強報告企業改擴建的事情，唐志強告之鄧志剛需要辦理審批手續后才能投入使用，并給鄧志剛審批表一份，鄧志剛回去后一直沒有辦理審批手續，但新建的工房已經投入使用。安鄉縣安監局在2013年9月、10月對該廠檢查中，未對楊四寶違規改擴建廠房、增添機械設備等問題提出整改意見，事后也未采取有效措施實施監管。

3、安鄉縣工商局應依法查處生產、銷售假冒他人注冊商標、假冒產地的煙花爆竹和銷售劣質煙花爆竹行為，查處取締無照從事涉及安全生產的生產經營活動，配合有關部門查處取締無證從事涉及安全生產的生產經營活動。

經調查發現：安鄉縣工商局于2013年5月、8月兩次對竹林鞭炮廠開展執法檢查，均未發現該廠存在違規使用商標情況。竹林鞭炮廠于2013年10月開始違規使用假冒寧夏“民族樂”、江西“萬載”、瀏陽鞭炮等標牌，安鄉縣安監局發現該行為后，未及時向工商、公安等部門通報并移送案件線索。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2013年12月，竹林鞭炮廠考慮到臨近春節，市場對紅炮的需求量增大，廠長楊四寶指使員工違規生產紅炮，于12月26日晚開始在19號原料中轉工房進行混藥和裝藥， 27日開始在15號封口餅中轉工房（共4間）進行機械插引，每間工房1人從事紅炮藥餅機械插引（其中有1臺電動插引機在靠南第2間，3臺手搖插引機）。12月27日14時許，15號封口餅中轉工房（電動插引機房）因插引工鄧軍違反操作規定，使用全自動插引機插藥餅，插引機切引時產生火花，引發藥餅爆炸，封口餅中轉工房倒塌，沖擊波將對面30米處22號機械裝藥∕封口工房的瓦片震落，導致該工房發生爆炸（當時因水泵故障，該工房臨時停工，機械設備上藥物未清理，現場沒有工作人員）。

（二）應急救援情況

事故發生后，該廠搶救人員迅速拔打“119”和“120”，安鄉縣消防大隊官兵進行了現場撲救，控制了事態。下漁口鎮黨委書記熊明華立即趕赴事發現場，組織相關人員進行救援，并報告市、縣相關部門。副市長、市安委副主任、市公安局局長胡丘陵、安鄉縣副縣長黃淳接到事故報告后均立即趕到事發現場，迅速啟動事故應急處置預案，組織當地黨政干部、消防、公安、醫院和民兵全力施救，加強事故現場穩控。

賀金南、鄧軍、王明紅、陳愛珍經公安機關驗尸證明當場死亡后，由安鄉縣政府、下漁口鎮政府與死者家屬共同協商賠償事宜。經協商，賠付死者賀金南45萬元、鄧軍、王明紅、陳愛珍各50萬元，已全部賠償到位。目前，善后處理工作已經結束，死者家屬情緒穩定。

三、事故原因分析和事故性質認定

（一）事故直接原因

法人代表違章指揮，擅自改變工房用途、改變工藝流程，插引工鄧軍違反操作規定、操作不當所導致。

（二）事故間接原因

1、法人代表楊四寶違章指揮，改變工藝流程，擅自改變工房用途。根據設計要求，該廠生產爆竹的工藝流程是先插引后裝藥，但該廠卻采用了先裝藥后插引的工藝流程，促成了事故的發生。根據新修訂的《煙花爆竹作業安全技術規程》（GB11652—2012）規定封口餅中轉工房只能存放封口藥餅，但該廠卻在15號封口餅中轉工房安裝了三臺手工插引機和一臺全自動插引機，在1·3（磚混結構工房）級工房從事1·1級工房（鋼筋混凝土結構工房）的工作，并組織4名女工插引，導致事故升級。

2、安鄉縣竹林鞭炮廠安全生產主體責任落實不到位，安全教育培訓流于形式，員工安全意識不強；安全生產制度落實不好，安全生產負責人謝福志沒有相關資質，對安全管理和應急救援工作不熟悉；生產隨意性大，盲目擴大產能、違反操作規程和生產工藝，“四超兩改”問題突出。

3、下漁口鎮政府對企業安全生產監管缺失。

①組織領導不力。該鎮2013年沒有組織相關人員對安全生產業務知識進行學習，對安全生產工藝流程等關鍵環節不熟悉、不了解。

②監管執法不嚴格。該鎮未對竹林鞭炮廠違反工藝流程操作、超量儲存等問題進行全面排查，在發現該廠安全生產管理人員無證上崗等問題后，未采取有效措施進行處理。

③內部管理不到位。人員管理隨意性大，安全生產工作銜接不好，該廠駐廠監督員雷鵬請假后未安排人員接手。

4、安鄉縣安監局未能正確履行工作職責。

①安鄉縣安監局未認真執行《湖南省安全生產條例》第二十六條、《煙花爆竹企業保障生產安全十條規定》（國家安監總局61號令）第五條和《安全生產培訓管理辦法》有關規定，未能及時制止竹林鞭炮廠部分管理人員、特種作業人員無證上崗問題。

②安鄉縣安監局未認真落實《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）第四條第13項、國家安監總局《建設項目安全設施“三同時”監督管理暫行辦法》第七條、第二十四條、第二十九條和《國家安監總局辦公廳關于加強煙花爆竹生產機械設備使用安全管理工作的通知》（安監總廳管三〔2013〕21號）等規定，未對竹林鞭炮廠違規改擴建廠房、增添機械設備等問題采取有效整改措施。

③安鄉縣安監局未認真落實《湖南省煙花爆竹生產企業負責人保護員工生命安全七條規定 》（湘安監﹝2013﹞22號）第三條和國家安監總局《煙花爆竹企業爆竹生產安全十條規定》第七條規定，未能及時整改竹林鞭炮廠違規操作、改變工房用途、超量存儲等問題隱患。

④內部管理不規范，明確企業駐廠安監員沒有及時與鄉鎮政府、安監站溝通。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是一起較大生產安全責任事故。

四、有關事故責任分析和責任人（單位）的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

楊四寶，作為竹林鞭炮廠法人代表和企業安全生產第一責任人，未認真履行崗位生產安全責任，聘請無證人員參與安全生產管理，指使員工違反安全生產操作流程帶藥插引，擅自更換企業生產設備及工房改擴建、改變工房用途，對本次事故發生負直接責任。楊四寶涉嫌重大責任罪，建議將其移送安鄉縣公安局依法追究其刑事責任。（事發后安鄉縣公安局已立案，現取保候審。）

（二）免予追究責任的人員

1、鄧軍，在15號封口餅中轉工房插引作業時違反操作規定，使用全自動插引機插藥餅，插引機切引時產生火花，引發藥餅爆炸，對該事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

2、劉布軍，中共黨員，安鄉縣安監局局長，未正確履行工作職責，沒有及時督促企業整改無證上崗、違規操作、改變工房用途和擅自更換設備、改擴建工房基礎設施等問題，對事故發生負重要領導責任。鑒于其今年已因病去世，不再追究責任。

（三）建議給予黨紀政紀處分的人員

1、劉恩來，中共黨員，安鄉縣下漁口鎮安監站站長，具體負責下漁口鎮安全生產工作和煙花鞭炮行業監管，業務不熟悉，對事故企業安全生產檢查和隱患排查流于形式，沒有及時督促企業整改無證上崗、違規操作、改變工房用途和擅自更換設備、改擴建工房基礎設施等問題。對本次事故發生負有重要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

2、郭學斌，中共黨員，安鄉縣下漁口鎮政府黨委委員、人大主席，分管下漁口鎮安全生產工作，未正確履行工作職責，對安全生產檢查和隱患排查組織不力，沒有及時督促企業整改無證上崗、違規操作、改變工房用途和擅自更換設備、改擴建工房基礎設施等問題。對事故發生負重要領導責任，建議給予其黨內警告處分。

3、唐志強，無黨派人士，安鄉縣安監局煙花股股長，負責全縣煙花爆竹安全生產監管工作，未正確履行工作職責，沒有及時督促企業整改無證上崗、違規操作、改變工房用途和擅自更換設備、改擴建工房基礎設施等問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予其行政撤職處分。

4、蹇重新，中共黨員，安鄉縣安監局副局長，分管煙花爆竹安全生產監管工作，未正確履行工作職責，沒有及時督促企業整改無證上崗、違規操作、改變工房用途和擅自更換設備、改擴建工房基礎設施等問題。對事故發生負重要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

（四）建議給予行政處罰的單位和人員

1、安鄉縣下漁口鎮竹林鞭炮廠，安全生產責任制不落實，安全生產管理人員無證上崗；違反安全生產操作規程帶藥插引；未經審批和驗收，更換大批生產設備，擅自對生產工房進行改擴建，隨意改變工房用途；員工保障制度未落實。依據《煙花爆竹生產企業安全生產許可證實施辦法》第四十四條，建議依法暫扣其安全生產許可證。

2、謝福志，具體負責竹林鞭炮廠安全生產工作，未經培訓無證上崗，未履行崗位生產安全責任，安全生產現場組織和管理不到位，沒有督促嚴格執行安全生產規程要求，致使生產過程中出現違規操作、改變工房用途、藥餅超量存儲等問題，對此次事故的發生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條，建議由常德市安監局依法給予其15000元行政處罰。

3、鄧志剛，安全生產現場組織和管理不到位，沒有督促嚴格執行安全生產規程要求，致使生產過程中出現違規操作、改變工房用途、藥餅超量存儲等問題，對此次事故的發生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條，建議由常德市安監局依法給予其15000元行政處罰。

（五）其他處理

1、江浩，中共黨員，下漁口工商所所長。對竹林鞭炮廠“貼牌”、“冒牌”經營行為監管不力，責成安鄉縣監察局給予誡勉談話。

2、徐苾，中共黨員，安鄉縣工商局黨組成員、副局長，聯系下漁口工商所。對竹林鞭炮廠“貼牌”、“冒牌”經營行為監管不力，責成安鄉縣監察局給予警示談話。

3、責成安鄉縣安監局、縣工商局、下漁口鎮政府分別向安鄉縣人民政府寫出深刻檢查。

4、責成安鄉縣人民政府向常德市人民政府寫出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

針對這起事故暴露出來的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步強化煙花爆竹行業安全生產工作，有效防范類似事故的發生，提出如下措施建議：

（一）企業主體責任要切實落實到位。煙花爆竹生產經營企業要充分發揮安全生產主體作用，不斷加強對安全生產的投入，創造積極良好的安全生產條件。要強化安全生產教育培訓，根據不同的層次和對象，采取多種多樣的教育培訓方式，制定相應的教育培訓措施，提高操作人員和安全管理人員的安全素質，特別是對特種作業人員和安全管理人員一定要先培訓取得資質再上崗。要不斷加強安全監管，在建立健全各種安全生產管理制度、嚴格遵守國家的法律法規和行業標準的前提下，積極開展隱患自查自改，堅決杜絕“四超兩改”等違規違章行為。

（二）下漁口鎮黨委政府要加認真履責。要充分發揮安監站、村級安全員的監管作用，嚴格落實駐廠安全員責任，及時發現和整改各類生產經營企業存在的問題和隱患。要加強對轄區內煙花爆竹生產經營企業的日常監管，幫助企業規范完善安全管理制度，落實安全生產責任制，堅決杜絕“四超兩改”等違規違章行為的發生。要督促企業嚴格按照上級規定工藝流程組織生產，主動落實少量、多次、勤運的原則。對問題隱患嚴重的企業要及時上報上級主管部門，全面開展整改，對整改不到位、不全面的果斷采取有效措施，要求企業停產停業，防止發生安全事故。

（三）安全監管部門要強化監管執法。安鄉縣各級安全監管部門根據本縣煙花爆竹生產企業多的特點，加強對安全生產工作的組織領導，加大安全生產工作力度，不斷建立健全煙花爆竹生產經營企業安全監管機制，努力形成各部門齊抓共管的局面。縣安監局要加強對煙花爆竹生產經營企業的日常監管執法力度，制定有利于加強安全生產工作的規章制度和政策措施，加大對非法違法生產經營企業的打擊處罰力度。要在全縣煙花爆竹生產經營企業廣泛開展大掃除式的隱患排查，堅決杜絕“四超兩改”，同時要加強對生產機械設備安全檢查的力度頻度。對存在重大隱患的企業，必須停產停業進行整改，整改到位經驗收合格后方可恢復生產經營。縣工商局加強對煙花爆竹生產經營企業的檢查力度頻度，及時嚴格依法查處生產、銷售假冒他人注冊商標、假冒產地的煙花爆竹和銷售劣質煙花爆竹行為，查處取締無照從事涉及安全生產的生產經營活動，配合有關部門查處取締無證從事涉及安全生產的生產經營活動。

（四）安鄉縣縣委政府要強化統籌協調。安鄉縣縣委、政府要認真落實安全生產“一崗雙責”，加強對安全生產工作的組織領導，組織、督促、支持各有關部門依法履行安全生產監管職責，積極牽頭組織各種安全生產督查檢查和隱患排查整治，全面落實安全生產目標管理責任制和行政責任追究制，及時協調解決安全生產工作中的重大問題。對安全生產監管任務重的鄉鎮和重點企業，要采取掛鉤幫帶和駐點督導的方式，抓好安全生產工作的落實。